Dalam implementasinya, terdapat dua skema pelayanan. Pada skema pertama, peserta mengikuti prosedur JKN dengan pembiayaan dilakukan secara proporsional, di mana BPJS Kesehatan menanggung sebesar 75 persen tarif INA-CBG dan AKT menanggung selisih biaya hingga maksimal 175 persen tarif INA-CBG sesuai ketentuan. Pada skema ini peserta tidak dikenakan biaya tambahan (out of pocket) di luar ketentuan.
Sementara itu, pada skema kedua peserta dapat mengakses rumah sakit jejaring AKT tanpa melalui prosedur JKN. Seluruh biaya pelayanan ditanggung oleh AKT sesuai manfaat polis yang dimiliki peserta, sementara BPJS Kesehatan tidak berperan sebagai pembayar pelayanan kesehatan. Meski demikian, koordinasi keaktifan kepesertaan JKN dan AKT tetap dilakukan.
”Implementasi KAPJ diharapkan memberikan manfaat yang lebih luas bagi peserta JKN yang juga memiliki Asuransi Kesehatan Tambahan. Melalui mekanisme ini, peserta memiliki kesempatan memperoleh layanan dengan kelas perawatan yang lebih tinggi melalui pembiayaan selisih biaya yang dijamin oleh AKT sesuai ketentuan polis yang dimiliki,” tambah Abdi.
Selain itu, tambah Abdi peserta memperoleh kepastian mengenai pihak yang menanggung selisih biaya pelayanan kesehatan, transparansi pembiayaan melalui sistem tagihan satu pintu, serta perlindungan dari potensi pengeluaran pribadi (out of pocket expenditure) yang tidak sesuai ketentuan.
Menteri Kesehatan RI Budi Gunadi Sadikin mengungkapkan penerapan KAPJ merupakan langkah penting untuk menciptakan ekosistem pembiayaan kesehatan yang lebih sehat dan berkelanjutan. Melalui kolaborasi antara BPJS Kesehatan dan AKT, akan memastikan masyarakat memperoleh akses layanan kesehatan yang berkualitas dengan mekanisme pembiayaan yang lebih terkoordinasi.
”KAPJ juga menjadi instrumen untuk mendorong efisiensi dan transparansi biaya pelayanan kesehatan, sehingga pengelolaan pembiayaan kesehatan dapat semakin optimal tanpa mengurangi mutu layanan yang diterima masyarakat,” ujar Menkes.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menyampaikan implementasi KAPJ merupakan bagian dari upaya membangun ekosistem pembiayaan kesehatan yang lebih kuat dan berkelanjutan.
“Ini membuktikan bahwa Program JKN dan AKT tidak berjalan sendiri-sendiri, tetapi saling melengkapi untuk menghadirkan perlindungan kesehatan yang lebih optimal bagi masyarakat. Melalui KAPJ, kami ingin mendorong pembiayaan kesehatan yang lebih efektif, transparan, dan berorientasi pada kemudahan peserta dalam mengakses layanan kesehatan,” ujar Ogi.
Lebih lanjut, Ogi menjelaskan OJK terus memperkuat ekosistem asuransi kesehatan melalui berbagai kebijakan, termasuk menerbitkan POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Dalam POJK ini yang mewajibkan perusahaan asuransi untuk meningkatkan tata kelola, manajemen risiko, serta sinergi dengan fasilitas kesehatan dan penyelenggara jaminan lainnya termasuk Program JKN yang dikelola BPJS Kesehatan.
Ogi mengungkapkan, dari 31 AKT yang sudah menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan, ada 25 AKT yang telah bermitra dengan 13 rumah sakit atau grup rumah sakit. Hal ini menjadi fondasi penting bagi implementasi KAPJ. OJK berharap kerja sama tersebut dapat berjalan efektif di lapangan dan terus diperluas sehingga seluruh AKT dapat berpartisipasi dalam KAPJ pada 2027, demi memberikan kemudahan bagi peserta serta mewujudkan ekosistem pembiayaan kesehatan yang lebih kuat dan berkelanjutan.
